1. Основні клінічні синдроми гострих
отруєнь
2. Методи детоксикаційної терапії
Отруєння
- це порушення здоров'я, що виникає при взаємодії організму з отрутою, якою може бути всяка речовина, що
має шкідливий вплив, а іноді навіть призводить до смерті.
Кількість гострих отруєнь постійно зростає, що
пов'язано з інтенсивним розвитком хімічної промисловості та використанням
широкого арсеналу хімічних речовин у побуті, промисловості, сільському
господарстві, безконтрольним застосуванням лікарських препаратів.
Побутові отруєння становлять 97-98%, виробничі
- 2-3%. Для надання спеціалізованої допомоги створено республіканські, міські,
районні центри, токсикологічні бригади швидкої допомоги. Ці підрозділи надають
допомогу з використанням сучасних методів діагностики і лікування.
Основними завданнями при отруєнні є
забезпечення кваліфікованою допомогою хворих з гострими отруєннями на
догоспітальному етапі, широке впровадження та використання хірургічних методів
лікування, особливо раннього гемо - і перитонеального діалізу.
Шляхи проникнення отрути в організм:
• через рот (з їжею, питтям або при безпосередньому проковтуванні отрути);
• через дихальні органи;
• через рану, укус тварини чи комахи;
• за допомогою ін'єкції (підшкірно,
внутрішньовенно, внутрішньом'язово та ін.);
• через шкіру (жиророзчинні речовини,
органічні розчинники, ФОС).
Отруєння може виявлятися в гострій або хронічній формі.
Гостре отруєння виникає відразу при надходженні отрути в організм або через
певний прихований період, в залежності від кількості отруйної речовини та стану
потерпілого. Хронічні отруєння розвиваються при повільній дії
отрути, надходження її в організм
невеликими дозами протягом тривалого часу.
Отруйні речовини піддаються складним
біологічним процесам (окислення, відновлення, гідроліз), у результаті яких
відбувається часткова їх інактивація, але іноді утворюються сполуки, що
відрізняються високою токсичністю. Токсичні продукти виділяються з організму з
сечею, через легені, залози внутрішньої секреції.
Можливі отруєння лікарськими засобами,
речовинами побутової хімії, харчовими продуктами, промисловими, рослинними і
тваринними отрутами.
Розрізняють професійні, побутові, лікарські,
біологічні, випадкові, навмисні і інші отруєння.
По тяжкості клінічного перебігу отруєння
бувають легкого, середнього та важкого ступеня, а також смертельними.
Дія отрути може бути місцевою, рефлекторною і
резорбтивною. Місцева дія проявляється у вигляді хімічного опіку різного
ступеня тяжкості, подразнення шкіри, слизових оболонок; рефлекторне -
блискавичною реакцією організму на вплив отрути у вигляді зупинки дихання
(апное) та серцевої діяльності; резорбтивна - спостерігається при попаданні
отрути в кров.
1. Основні клінічні синдроми гострих отруєнь
Ураження ЦНС. Порушення свідомості
обумовлено дією отрути на кору головного мозку (отруєння снодійними, спиртами,
опієм і його препаратами, хлорованим вуглеводнем, етиленгліколем та ін) або
настанням гіпоксії головного мозку (отруєння окисом вуглецю, сірководнем,
селітрою та ін.)
Порушення свідомості можуть бути різного
ступеня: стан забуття, сопор, токсична кома, психічні розлади (делірій,
психоз), судомний синдром.
Порушення дихання. На дихальний центр
впливають дуже багато отрути. Гострі функціонально-морфологічні зміни в дихальній
системі можуть бути викликані дратівливими і задушливими отрутами.
Види порушень дихання:
• рідкісне дихання (брадіпное) виникає у
випадках пригнічення функції дихального центру або зниження його збудливості;
• часте дихання (тахіпное) розвивається
внаслідок порушення газообміну при великих ураженнях органів дихання (токсична
пневмонія, набряк легенів), різкому недокрів'ї і порушенні кровообігу,
підвищенні кислотності крові (алкалоз);
• зупинка дихання (апное) настає часто через
подразнення дихальних шляхів;
• дихання
Куссмауля зустрічається при
різних коматозних станах, отруєннях, що призводять до підвищення кислотності
крові;
• дихання
Чейна-Стокса спостерігається при
отруєнні речовинами, що пригнічують дихальний центр;
• ядуха (асфіксія) відзначається при різкому
недостатньому надходженні кисню в організм.
Асфіксія може розвиватися гостро або поступово, у міру наростання
порушень ФЗД і гемодинамічних розладів, порушення функцій дихальних м'язів при
ураженні нервової системи різними речовинами, обтурації дихальних шляхів
слизом, блювотними масами, їх стенозу при дії отрут задушливої і
загальнотоксичної дії. Обтурацію можуть викликати порушення акту ковтання
(западіння мови, параліч кореня язика), розвиток гострих патологічних процесів
в легеневій тканині (набряк легенів, токсична пневмонія);
• набряк легенів виникає при хімічних опіках,
подразненні дихальних шляхів парами
задушливих та інших газів, а також внаслідок ураження серцево-судинної системи;
• бронхоспазм спостерігається при вдиханні токсичною
пилу і газів, що сильно подразнюють бронхи.
Ураження серцево-судинної системи.
Порушення серцево-судинної діяльності можуть
відбуватися під впливом токсичних речовин на центри стовбура мозку,
безпосередньо на м'яз серця і судини. Гостра недостатність кровообігу
проявляється гострою серцевою недостатністю лівого чи правого передсердя і гострою судинною недостатністю за типом
непритомності, колапсу і шоку.
Анафілактичний шок - синдром найбільш важкого перебігу
алергічних реакцій, який розвивається в перші кілька хвилин після надходження в
організм антигену незалежно від хімічної будови останнього. Виникає лише при
багаторазовому контакті з алергеном.
Опіковий (травматичний) шок проявляється важкими розладами гемодинаміки,
дихання і обміну речовин в результаті дії на шкіру та слизові оболонки міцних
(концентрованих) кислот, лугів, солей деяких важких металів.
Кардіогенний шок - одне з найважчих ускладнень при гострих
інтоксикаціях. Найчастіше спостерігається в гострому періоді інфаркту міокарда,
при токсичному міокардиті, емболії легеневої артерії.
Екзотоксичний шок
- характеризується глибокими змінами центральної та регіональної гемодинаміки,
які можуть призвести до смертельного результату в най гострішому періоді
"хімічної" хвороби (інтоксикації) або в більш віддалені терміни в
результаті важких уражень легень при недостатності печінки і нирок. Причинами
екзотоксичного шоку є сильно діючі обпікаючі хімічні отрути, що надходять всередину
організму і викликають безпосереднє
ураження клітинного метаболізму в найближчі періоди після отруєння.
Аритмічний шок пов'язаний з порушенням ритму серцевих
скорочень при ураженні міокарда різними отрутами.
Зупинка серця - припинення серцевої діяльності через
серцеву недостатність внаслідок аритмії
(асистолія), різкого ослаблення скорочувальної здатності серця і фібриляції.
Враження шлунково-кишкового тракту. Отруйні речовини часто потрапляють в
шлунково-кишковий тракт. У цьому випадку виникає блювота, яка є захисною
реакцією, - організм намагається звільнитися від токсичної речовини. Блювота
при отруєнні ФОС, крім того, пов'язана з підвищеною моторикою
шлунково-кишкового тракту. При прийомі дратівливих хімічних речовин
(метилсаліцилової кислоти, саліцилату натрію, йоду) внутрішньо розвивається гострий гастрит, що
супроводжується нудотою, блювотою, болями, відрижкою. Надходження в організм
обпікаючих речовин (кислоти, луги)
призводить до глибоких опіків стравоходу і шлунку, що супроводжується вираженим
больовим синдромом і стає причиною шоку.
Опіки можуть викликати великі кровотечі і перфорації.
Гостра печінкова недостатність виникає при отруєнні гепатотоксичними
отрутами (миш'як, антифриз, дихлоретан). Пошкоджується гепатоцит, що призводить
до дистрофії печінки аж до некрозу. З'являються жовтяниця, блювання, адинамія.
У важких випадках розвивається печінкова кома.
Ниркова недостатність спостерігається при отруєнні гепатотоксичними
(антифриз, сулема, дихлоретан) і гемолітичними (оцтова есенція, миш'як)
речовинами. У її розвитку має велике значення вплив токсичної речовини на
нефрон. Може виникнути внаслідок гемодинамічних порушень (шок, колапс).
Основні принципи лікування гострих отруєнь:
• негайне видалення отрути з організму
(попередити її надходження);
• інактивація токсичної дії отрути, що вже всмокталася;
• підтримання видільних функцій.
Попередження потрапляння отрути в організм як
етап першої допомоги:
• видалення постраждалого з атмосфери, що
викликала отруєння;
• при надходженні отрути через шкірні покриви
(бензин, ФОС) обмити шкіру проточною водою. Не користуватися губкою, мочалкою!
При отруєнні ФОС можна шкіру обробити 5% розчином питної соди (гідрокарбонат
натрію);
• при попаданні отрути на слизову оболонку
очей рекомендується промивання очей ізотонічним розчином хлориду натрію або
молоком;
• видалення отрути зі шлунку. На етапі
долікарської допомоги - викликати рефлекторну блювоту. Терміново промити шлунок
великою кількістю води (10-15 л), по можливості за допомогою товстого зонда.
Процедуру можна провести через 10-15 годин після отруєння, тому що деякі
речовини (бутадіон, резерпін, кодеїн, ФОС) всмоктуються зі шлунка повільно. При
отруєннях кислотами і лугами можна використовувати для промивання шлунка
в'яжучі засоби.
Засоби
для промивання шлунка:
• 0.5% розчин таніну (бере в облогу алкалоїди
та солі металів, утворюючи міцні з'єднання);
• калію перманганат (розчин слабо-рожевого
кольору) окисляє морфін, фенол, етилен гліколь;
• обволікаючі - водна суміш крохмалю, борошна
(70-80 г на 1 л води), яєчні білки. Застосовуються при отруєнні кислотами і
лугами;
• вазелінове масло (180-200 мл) - при отруєнні
жиророзчинними речовинами (бензин, гас);
• активоване вугілля - для абсорбції отрути
(при отруєннях барбітуратами, алкалоїдами, глікозидами). Доза 1-2 столові ложки
порошку на склянку води.
У кінці промивання доцільно ввести проносне
(30% розчин сульфату магнію) для більш швидкого проходження отрути через
шлунково-кишковий тракт. Показані також очисні й сифонні клізми (кишковий
діаліз).
Антидотна терапія проводиться для інактивації отрути, що
всмокталася в організм. Антидоти, вступаючи в з'єднання з отрутами, змінюють їх
фізико-хімічні властивості і утворюють з ними нетоксичні сполуки.
• Унітіол - 5% розчин (отрути - ртуть, миш'як,
серцеві глікозиди) вводять внутрішньом'язово по 5-6 мл 2-3 рази на день.
• Тіосульфат натрію - 30% розчин (отрути -
ртуть, миш'як) - вводять 30-50 мл внутрішньовенно одноразово.
• Метиленовий синій - 1% розчин (отрути - СО,
ціаніди): при отруєнні перетворює
карбоксигемоглобін в нестійкий метгемоглобін; вводять 50-100 мл
внутрішньовенно.
• Налорфин 0,5% розчин використовують при
отруєнні морфіном, фептанілом. Доза 1-2 мл. Введення можна повторити через
15-20 хвилин.
Застосування антидотів показано при точному
встановленні речовини, якою відбулося отруєння!
Спеціальні методи видалення токсичних
продуктів з організму. У всіх випадках отруєнь виникає необхідність стимуляції
або додаткової підтримки роботи спільної системи природної детоксикації організму
для прискореного його очищення. З цією метою застосовуються методи
детоксикаційної терапії, що включають три основні групи заходів, спрямованих на
стимуляцію природних процесів очищення різноманітних секторів організму або на
їх розвантаження шляхом використання методів штучної детоксикації, а також на
знешкодження отрут за допомогою антидотів.
2. Методи детоксикаційної терапії
I. Методи стимуляції природних процесів
очищення організму
Стимуляція виведення
1.
Очищення шлунково-кишкового тракту:
• блювотні засоби (апоморфін, іпекакуана);
• промивання шлунка (просте, зондове);
• промивання кишечника (зондовий лаваж - 500
мл / кг, клізма);
• проносні засоби (сольові, масляні,
рослинні);
• фармакологічна стимуляція перистальтики
кишечника (хлорид калію + пітуїтрин, серотоніну адипінат);
• деконтамінація кишечника (антибіотики).
2. Форсований діурез:
• водно-електролітне навантаження (пероральне, парентеральне);
• осмотичний діурез (сечовина, манітол,
сорбітол);
• салуретичний діурез (лазикс).
3. Лікувальна гіпервентиляція легенів.
Стимуляція біотрансформації
4. Регулювання ферментативної функції
гепатоцитів:
• індукція фізико-хімічна (ультрафіолетова,
лазерна гемотерапії) і фармакологічна (зиксорин, фенобарбітал);
• інгібіція (левоміцетин, циметидин).
5. Лікувальна гіпер-або гіпотермія
6. Гіпербарична оксигенація.
7. Хіміоосмотерапія гіпохлоритом натрію.
Стимуляція активності імунної системи
крові
1. Фізіоосмотерапія ультрафіолетова, магнітна,
лазерна.
2.
Фармакологічна корекція (Т-активін, мієлопід).
II. Антидотна (фармакологічна) детоксикація.
1. Хімічні протиотрути (токсикотропні):
• контактної дії;
• парентерального дії.
2. Біохімічні протиотрути
3.
Фармакологічні антагоністи (симптоматичні).
4. Антитоксична імунотерапія.
III. Методи штучної фізико-хімічної
детоксикації.
1. Аферетичні:
• плазмозаміщуючі препарати (гемодез);
• гемофорез (заміщення крові);
• плазмафорез; кріафорез;
• лімфофорез, перфузія лімфатичної системи.
2. Діалізні і фільтраційні екстракорпоральні
методи:
• гемо-(плазмо-, лімфо-) діаліз;
• ультрафільтрація;
• гемофільтрація;
• гемодіафільтрація.
3. Діалізні і фільтраційні інтракорпоральні
методи:
• перитонеальний діаліз;
• кишковий діаліз.
4. Сорбційні екстракорпоральні методи:
• гемо-(плазмо-, лімфо-) сорбція;
• аплікаційна сорбція;
• біосорбції (селезінка), алогенних клітини
печінки.
5. Сорбційні інтракорпоральні методи:
• ентеросорбція.
6. Фізіо-та хіміоосмотерапія при одночасному
застосуванні.
Форсований діурез проводиться з метою
видалення токсичної речовини з кров'яного русла, особливо при отруєннях
речовинами, які виводяться з організму нирками. Спочатку відшкодовують водні
втрати, потім починають введення великих кількостей рідини з одномоментним
використанням діуретиків (осмотичних або салуретиків). Необхідний постійний
контроль ЦВТ, ОЦК, Ht. Внутрішньовенно вводять 5% розчин глюкози та ізотонічний
розчин хлориду натрію, розчин Рінгера - до 3-5 л на добу. Після введення 2 л
рідини застосовують лазикс у дозі 20-40 мг. Необхідно погодинне вимірювання
діурезу, який повинен становити не менше 300 мл / год, а до кінця водного
навантаження - 600 мл / год Кількість
добової сечі повинна дорівнювати кількості введеної рідини. Проводять контроль
електролітів - калію, натрію, кальцію та їх корекцію. На тлі водного
навантаження для олужнення сечі
рекомендується введення 4% розчину бікарбонату натрію в / в до 1000 мл, так як
лужна реакція сечі перешкоджає реабсорбції отрути в нирках.
Протипоказання до застосування методу:
серцево-судинна недостатність, порушення функції нирок.
Гемодіаліз - видалення токсичних речовин з організму за
допомогою мембран, здатних затримувати молекули, пов'язані з білком, і
пропускати вільні молекули. Гемодіаліз при гострих отруєннях використовується
як безпосередньо для детоксикації отрути, так і при нирковій недостатності, що
є наслідком отруєння. Гемодіаліз проводять за допомогою "штучної
нирки" на ранніх стадіях, коли ще немає порушень вітальних функцій. Про
ефективність методу можна судити з визначення кількості отруйної речовини в
крові після проведення сеансу.
Детоксифікаційна гемосорбція - спосіб очищення крові від токсичних речовин
шляхом перфузії через різні сорбенти (активоване вугілля, синтетичні смоли).
Використовується при отруєннях барбітуратами, ФОС, дихлоретаном.
Детоксифікаційна лімфорея здійснюється шляхом дренування грудного
лімфатичного протоку з метою виведення токсичних речовин з лімфою. Потім
проводиться реінфузія очищеної лімфи. Для видалення токсинів з лімфи
застосовують діалізатор з "штучної нирки" або різні сорбенти.
Перитонеальний діаліз базується на здатності очеревини, що має
виражену судинну мережу, вільно пропускати окремі молекули і крупномолекулярні
білкові сполуки. Метод доступний і простий. Осмотичний тиск аналізує розчину
повинно бути вище осмотичної здатності крові і позаклітинної рідини. До складу
діалізата входять хлориди натрію, кальцію і калію, гідрокарбонат калію,
глюкоза. Тривалість діалізу до 36 годин.
Перевага методу - можливість його проведення у тяжкохворих.
Методика: роблять пункцію черевної порожнини і
через фістулу ставлять дренаж, за яким вводять крапельно діалізатор (протягом
20 - 30 хв) і виводять його за принципом сифона.
Література
1. "Невідкладна медична допомога",
під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра
мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к.
м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. д. м. н.В.Т. Ивашкина, Д.М.
Н.П.Г. Брюсова; Москва
"Медицина" 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред.
В.Д. Малишева. - М.: Медицина. - 2000.
| 
